В Свердловской области создана развитая система медицинской помощи населению, акцент в которой сделан на внедрение и использование современных технологий диагностики и лечения. К ним относится и эндоскопия, позволяющая врачу осмотреть изнутри полые органы, выявить патологию и провести оперативное лечение. Об уникальных возможностях этой методики, ее зарождении и развитии рассказали приглашенные в редакцию «ОГ» специалисты Городской клинической больницы №40 Екатеринбурга – к.м.н., заведующая операционным блоком, главный внештатный эндоскопист Минздрава Свердловской области Ксения Мерсаидова и заведующий эндоскопическим отделением Олег Коробейников.

– Давайте сначала разберемся с терминами: объясним нашим читателям, что такое эндоскопы и как они применяются в медицине.

Ксения Мерсаидова:

– Эндоскопы – приборы для обследования изнутри полых органов появились в прошлом веке. Еще совсем недавно, в середине прошлого века, это были жесткие или гибкие трубки с линзами, сегодня – это сложные цифровые системы, которые позволяют проводить не только осмотр, диагностику, но и малоинвазивные операции. Именно этим мы с коллегой и занимаемся, каждый в рамках своей специализации.

– Ксения Ивановна, вы почти четверть века в хирургии, и переход от лапароскопических операций на эндоскопические происходил при вашем участии. Как это было?

– Если вспомнить историю, внедрять лапароскопические операции – через небольшие разрезы на Среднем Урале начал еще в конце 60-х годов прошлого века Иосиф Давидович Прудков, который стал основателем и руководителем областного хирургического гастроэнтерологического центра в ГКБ №40 Екатеринбурга. Дело отца продолжил Александр Иосифович Прудков, бывший главврач нашей больницы. Именно он предложил мне специализироваться на лапароскопии, а потом направил в гибкую эндоскопию. Поначалу хирурги смотрели в окуляр фиброскопа глазом и во время операции приходилось стоять на коленях, чтобы лучше видеть, что они делают в животе пациента. Потом появились видеоэндоскопы, мониторы, куда передается изображение – этот период у нас называется «хирурги встали с колен».

Сейчас, например, мы проводим операцию по дроблению камней в желчных протоках и на протоках поджелудочной железы с помощью гибких эндоскопов доступом через рот. Пациенты легли, поспали, проснулись и сразу почувствовали облегчение. На теле никаких разрезов или проколов, ничего не болит. А была ли операция?

– Трудно научиться работать руками в удаленном доступе, глядя в монитор?

Ксения Мерсаидова:

– Да. Длина эндоскопа полтора метра, диаметр канала четыре миллиметра, наши инструменты по полтора миллиметра, и мы делаем достаточно сложные манипуляции. Для эндоскопического хирурга самое главное – это мануальные навыки и четкое понимание, что ты делаешь. Ведь если, не дай бог, что-то случится, ты не можешь засунуть руки в операционное поле, что-то там прижать. Поэтому за эндоскопией будущее. Мы практически полностью перевели на себя патологии желчных протоков, поджелудочной железы, пищевода. Наша больница сейчас вторая в России по количеству этих эндоскопических вмешательств, наш опыт интересен коллегам из других регионов.

— Есть операции, которыми вы особенно гордитесь?

Ксения Мерсаидова:

– Вы знаете, каждая операция чем-то уникальна. Расскажу, пожалуй, про одну из недавних, которая особенно наглядно показывает, что дает пациенту прогресс в эндоскопии.

Поступившая к нам молодая женщина находилась в крайней степени истощения, так как из-за сильного спазма пищевода и кардии она не могла есть, глотать. Такое заболевание называется ахалазия. Что делали в таких случаях хирурги раньше? Пораженный участок пищевода удаляли и заменяли частью толстой кишки. Операция была тяжелой, сопровождалась осложнениями. Теперь эндоскопия позволяет нам действовать мягко, без разрезов и проколов, через рот: заходим гибким эндоскопом под слизистый слой пищевода, рассекаем напряженные мышечные волокна и тем самым устраняем саму возможность спазма. При этом сохраняем естественный тонус кардии (сфинктер, который соединяет пищевод и желудок), чтобы пациента затем не беспокоил заброс еды обратно в пищевод.

Или взять эволюцию эндоскопической хирургии при дивертикуле Ценкера – патологического выпячивания слизистой оболочки на задней стенке глотки на стыке с пищеводом. Раньше хирурги рассекали шею, по пути нередко задевали нервы… Мы же теперь действуем через полость рта, не травмируя здоровые ткани.

– Как я поняла, в сфере хирургии эндоскописты отбирают пациентов у своих коллег, оперирующих по старинке. Они на вас не обижаются?

– Если только на словах, шутливо. На самом же деле эндоскопическая хирургия получает все большее признание у традиционных хирургов. Нередко они сами направляют, передают нам своих пациентов, если видят, что эндоскопическое вмешательство для них лучше. Конечно, бывают случаи, когда лучше оперировать открытым доступом. Но гибкая оперативная эндоскопия развивается стремительно, технологии совершенствуются, за ней будущее.

– Какими качествами должен обладать хирург и есть ли особые требования к эндоскопическому хирургу?

Ксения Мерсаидова:

– Хирург должен быть готов моментально принимать решения. А в гибкой хирургии каждое твое микродвижение эндоскопом – это принятие решения. Поэтому должна быть всегда холодная голова, бомба рядом разрывается, а ты не обращаешь на это внимания. Потому что от тебя зависит эффективность операции, наличие или отсутствие осложнений.

Абсолютная собранность во время операции – это требование к любому хирургу. Да, мы можем разговаривать между собой, но при этом четко контролировать, что делаем. На моих операция обязательна музыка. У нас есть мелодии, которые нам помогают справляться в сложных ситуациях.

– Ксения Ивановна, вы являетесь заведующей операционным блоком 40-й больницы, то есть несете ответственность за состояние рабочего места для всех хирургов. Как справляетесь?

– Мне помогает моя команда, без которой справиться было бы невозможно. В оперблок нашей больницы входит 23 операционные. Это сердце хирургии. Хозяйки там операционные сестры, они делают все, чтобы врачам работалось комфортно: обеспечивают стерильность, готовят нужный инструмент, ассистируют в процессе операции. Такого крупного оперблока, как у нас, нет больше ни в одной больнице региона. По количеству операционных вмешательств в год ГКБ №40 тоже в числе передовиков.

– Прежде чем начать лечение – консервативное или оперативное, надо выявить болезнь. Поэтому вопрос Олегу Вячеславовичу: что вы видите в эндоскоп?

Олег Коробейников:

– Начну с того, что наше эндоскопическое отделение оснащено самым современным оборудованием. Фиброскопов у нас нет, они вообще уходят в прошлое, потому что эндоскопы нового поколения дают качественное изображение и фиксируют его, что очень важно. Фиброскоп – это как детский калейдоскоп, где картинка постоянно сдвигается, а с эндоскопом мы видим орган изнутри, объемно, на большом экране, с хорошим разрешением. Это намного повышает качество диагностики. Уже есть эндоскопическое оборудование, которое позволяет видеть на клеточном уровне, образно говоря, как эритроциты бегают по капиллярам, и выполнять гистологические исследования в процессе осмотра пациента.

С помощью гибкой эндоскопии можно исследовать желудочно-кишечный тракт и бронхолегочную систему. Мы оказываем медицинскую помощь амбулаторным пациентам, тем, кто находится на лечении в стационаре, а также людям, которым необходима экстренная и неотложная помощь.

– Иногда уральцы возмущаются тем, что им назначили множество обследований. Провели, мол, МРТ, УЗИ и еще направляют на эндоскопию. Зачем?

Олег Коробейников:

– Уверяю вас, все делается во благо пациента. Лишние обследования никто назначать не будет. Конечно, многое зависит от компетенции врача, его желания перестраховаться. Но обычно все действуют в рамках клинических рекомендаций и протокола.

– Расскажите про это подробнее.

Олег Коробейников:

– Диагностика требует определенного количества фокусных исследований. А та серьезная диспансерная работа, которая в последние годы проводится, все чаще выявляет заболевания либо подозрения на заболевания, которые нуждаются в проверке и подтверждении. Скажем, анализ кала на скрытую кровь, в случае положительного результата, требует проверки. Обязательно нужно провести колоноскопию, чтобы выявить или опровергнуть наличие полипов – доброкачественных новообразований или онкологических проблем. Как раз-таки с появлением анализа кала на скрытую кровь в программе диспансеризации мы стали чаще находить онкологию кишечника на ранней стадии.

Ксения Мерсаидова:

– Когда мы говорим о колоноскопии, это — про профилактику онкологии. Из полипов, если их не выявить и не удалить, рано или поздно вырастает рак. Это нужно понимать всем.

– То есть, эндоскоп видит то, чего не видит МРТ и УЗИ?

Олег Коробейников:

– Да, и наоборот тоже. Разные виды медицинских обследований дополняют друг друга. Например, человеку сделали компьютерную томографию брюшной полости, увидели какое-то образование в толстой кишке. Следующий этап – колоноскопия, потому что надо взять образец ткани, отправить морфологам, гистологам, чтобы понять, что это за новообразование, и выбрать тактику лечения. Если это полип, мы проводим эндоскопическое, малоинвазивное лечение, если новообразование злокачественное, направляем пациента к онкологам.

Но может быть и так, что в ходе колоноскопии мы видим стелющееся образование, но достоверно оценить инвазию, то есть насколько глубоко оно проникает в ткани, зрительно невозможно. Тогда мы назначаем МРТ, что позволяет оценить структуру кишечной стенки и окружающих тканей.

– Сложно было научиться смотреть в эндоскоп, а главное – видеть, распознавать патологию?

Ксения Мерсаидова:

–Мне кажется, оперировать проще, чем диагностировать. Восхищаюсь коллегами-диагностами.

Олег Коробейников:

– Тут важна насмотренность, ну и, конечно, чтобы на этапе становления рядом находился старший товарищ, наставник. Мне повезло, человеком, который дал мне в руки эндоскоп и помогал освоиться в профессии, был Александр Викторович Корелин. Врач высшей категории, специалист от бога, он, к сожалению, ушел от нас в ковид.

– Что он вам привил, какое главное качество вы у него переняли?

– Ответственность за пациента. Некоторые полагают, что диагностика – это механическая работа, конвейер. Ввел эндоскоп, выдал заключение и – следующий. Александр Викторович учил, что с пациентом надо поговорить, собрать анамнез. Поскольку я пришел в эндоскопию из терапии, мне это было понятно и близко. Мне интересно выяснить у пациента, на что он жалуется, обследовался ли раньше, как именно. Все это помогает понять, на чем сфокусироваться при эндоскопической манипуляции.

К сожалению, есть доктора, которые после осмотра выставят пациента в коридор, а потом медсестра выносит ему «бумажку». Куда с ней идти, зачем? непонятно. У нас принято говорить с человеком до и после обследования: дать какие-то рекомендации, объяснить вектор дальнейших действий.

– Олег Вячеславович, свое первое дежурство помните?

– Еще бы, оно выпало на новогодние праздники. Насыщенный был день.

– С чем доставляют на эндоскопию пациентов по неотложке?

Олег Коробейников:

– В первую очередь это внутренние кровотечения ЖКТ. Таких пациентов мы спасаем и предотвращаем большие операции. Бывают случаи с инородными телами. Считается, что это детки тянут в рот все подряд: детали игрушек, батарейки… Но взрослые тоже мастера. Глотают зубные протезы, куриные и рыбные кости, монеты, веточки, таблетки в блистере, зажигалки, зубные щетки…

К нам привозят заключенных, которые глотают крючки, гвозди, чтобы попасть из камеры на больничную койку, лиц, которые при задержании проглотили улики — упаковки с запрещенными веществами, меченые деньги. Можно целый музей создать из того, что мы достаем из пациентов.

– К эндоскопическому обследованию пациент должен готовиться. Как это сделать правильно?

– Если это верхний отдел желудочно-кишечного тракта, достаточно просто прийти натощак. Но все это понимают по-разному. Натощак означает не есть в течение 10 – 12 часов. От такого голодания никто не умрет, зато желудок гарантированно будет пустым, и мы сможем все рассмотреть, ничего не пропустить. Желательно также за 10 – 15 минут до процедуры принять пеногаситель (ветрогонное медицинское средство на основе симетикона), либо мы сами добавим его во время обследования.

При колоноскопии подготовка сложнее. Как я объясняю пациентам, им нужно сделать три шага. Первый – диета. За три дня, а иногда и за пять дней нужно исключить все, что растет – фрукты, овощи, грибы, орехи, зерновые, и есть только то, что бегает, плавает, летает и их производные – мясо, рыбу, птицу, молоко, яйца. Из растительной пищи допускается только картофельное пюре и рис. Второй шаг – слабительное, которое прописал врач, по определенной схеме. И третий шаг – прием пеногасителя.

Я назвал общие правила, но при осмотре врач может внести поправки с учетом индивидуальных особенностей пациента: возраста, сопутствующих заболеваний.

– Чем грозит несоблюдение этих требований?

Олег Коробейников:

– Из-за плохой подготовки все усилия по диагностике сойдут на нет. При не полностью очищенных органов мы получаем смазанную картинку и можем что-то пропустить. Хорошо, если это будет безобидный крошечный полип. А если это шестимиллиметровое злокачественное новообразование? Надо четко выполнять предписания врачей, они даются не просто так.

– Эндоскопические обследования болезненны?

Олег Коробейников:

– В большинстве случаев мы используем седацию – с помощью специальных препаратов погружаем пациента в глубокую фазу сна и проводим манипуляции.

Ксения Мерсаидова:

– Хочу добавить, что Свердловская область в этом плане уникальна, потому что наш Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) установил тариф на проведение эндоскопических исследований в условиях седации. То есть обезболивание оплачивается по полису ОМС из фонда, а не из кармана пациента.

– Вы уже упомянули в нашей беседе, что являетесь главным внештатным эндоскопистом Свердловской области. Как обстоят дела с эндоскопией в лечебных учреждениях региона?

– Операции на желчных протоках в Свердловской области выполняются в пяти больницах: в Верхней Пышме, в Екатеринбурге – областная больница, сороковая, двадцатая и четырнадцатая. Но по количеству этих вмешательств в регионе лидирует 40-я, а в России мы вторые. Такая концентрация обоснована: для выполнения сложных операций необходим мануальный навык, а он приобретается с большим опытом, при большом потоке пациентов.

Всего же в Свердловской области 107 больниц имеют гибкую эндоскопию, но занимаются большей частью диагностикой: гастроскопией, бронхоскопией и колоноскопией.

– Ксения Ивановна, в 2022 году вас возвели на Медицинский Олимп за идею совместить эндоскопию и хирургию в рамках одного вмешательства при желчнокаменной болезни. Как она родилась?

– Однажды на одной из конференций я услышала о такой методике, как рандеву. Суть в том, что хирург с эндоскопистом оперируют вместе: хирург удаляет желчный пузырь и помогает эндоскописту пройти в желчные протоки навстречу. Но я не дослушала, что вмешательство проходит под рентген-контролем.

Мы стали внедрять эту методику у себя, но без рентгена. С ним бы у нас ничего не получилось. И так в одной операционной размещаются хирург и эндоскопист каждый со своей видеостойкой. Поставить еще и рентгенолога с его огромной аппаратурой просто негде – площади операционных не позволяют. Но мы же про рентген не знали, оперировали вдвоем, результаты были отличные. В итоге ТФОМС дал тариф на эту операцию, ее проведение больнице оплачивается.

Эта методика легла в основу моей кандидатской диссертации, и научная работа получилась живой – востребованной. Метод рандеву освоили не только в свердловских больницах, где есть эндоскописты, но и в клиниках других регионов Российской Федерации. Я этим горжусь.

– Болезнь лучше предотвратить, чем лечить, даже малоинвазивными методами. Расскажите, пожалуйста, нашим читателям о мерах профилактики заболеваний, с которыми имеют дело эндоскописты.

Олег Коробейников:

– Факторы риска всем известны: вредные привычки, неправильное питание, малоподвижный образ жизни. Но, к сожалению, не все готовы от них отказаться, хотя ничего сложного вроде бы нет. Возьмем питание. Лично мне не нравится слово «диета», грамотнее говорить про рацион здорового человека.

Нужно свести к минимуму жиры, консервированные продукты, красное мясо, особенно приготовленное на углях, так как доказано, что в нем содержатся канцерогены. Есть шашлыки или стейки можно, но не каждый день и не большими порциями. То же самое касается и алкоголя.

Ксения Мерсаидова:

– Но если вы выпиваете каждый день сто миллилитров сухого вина, то по меркам ВОЗ, это уже алкоголизм.

Олег Коробейников:

– Необходима также регулярная, хотя бы минимальная физическая нагрузка, та же ходьба, например. И обязательно в вашем рационе должны присутствовать овощи и фрукты, которые содержат клетчатку, необходимую для здоровья толстой кишки и в принципе всего желудочно-кишечного тракта.

Ксения Мерсаидова:

– Можно добавлять готовые пищевые волокна растительного происхождения. Такая клетчатка продается в аптеках и в магазинах, но нужно внимательно смотреть сертификаты, кто производитель, какой состав.

И еще я большой приверженец чек-апов. Подошел возраст – сходи, пройди профилактический осмотр, необходимые обследования в рамках диспансеризации. К сожалению, у нас это пока не вошло в привычку, и за это люди расплачиваются здоровьем, а порой и жизнью.

В чем коварство онкологии? Она не болит. Если рак заболел, значит, он, скорее всего, уже не операбелен. Так что лучше обнаружить его как можно раньше, чтобы полностью излечиться.

Еще раз повторю: проходите чек-апы, профилактические осмотры, диспансеризацию – это все для людей, для сохранения здоровья.

Ранее «Областная газета» писала о том, что в Серовскую городскую больницу поступил магнитно-резонансный томограф.